Главная » Диагностика детей

Диф диагностика аппендицита детей

Вопросы дифференциальной диагностики у детей до 3 лет имеют большое значение, поскольку большинство заболеваний у них начинается с повышения температуры, болей в животе, рвоты, жидкого стула, т. е. симптомов, характерных и для острого аппендицита. Наибольшее количество ошибочных диагнозов направившего учреждения встречается именно в младшей возрастной группе. Однако гипердиагностика острого аппендицита полезна и всегда оправдывает себя. Чем больше детей с подозрением на острый аппендицит направляют в специализированные детские хирургические клиники, тем меньше случаев запоздалой диагностики и, следовательно, лучше результат лечения.

В стационаре имеются все возможности для диагностического наблюдения и полного обследования.

Чаще всего за острый аппендицит принимаются заболевания, наиболее распространенные у детей раннего возраста:

  • острые респираторные заболевания,
  • копростаз,
  • заболевания желудочно-кишечного тракта,
  • пневмония,
  • отит,
  • урологические заболевания,
  • детские инфекции,
  • инвагинация.

Острые респираторные инфекции очень часто встречаются в раннем возрасте. Обычно причиной, приводящей к ошибочному направлению детей в клинику, является наличие в анамнезе абдоминального синдрома, т. е. триады симптомов, характерных и для острого аппендицита (боли в животе, рвота, повышение температуры).

Для острых респираторных инфекций типичным является острое начало заболевания. К наиболее постоянным симптомам относятся ринит с серозно-слизистым отделяемым, гиперемия и разрыхленность зева, явления конъюнктивита. На первый план выступают признаки интоксикации и нарушение общего состояния.

При остром аппендиците в этом возрасте симптомы интоксикации вначале не выражены и выявляются, как правило, при наличии осложненных форм. Решающими при постановке диагноза наряду с указанными выше признаками являются данные осмотра и обследования. Необходимо лишь помнить, что нарушение общего состояния и наличие интоксикации при острых респираторных инфекциях не соответствуют выраженности локальных симптомов со стороны живота. Болезненность при пальпации правой подвздошной области и пассивное напряжение в этих случаях отсутствуют.

Диагностические ошибки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребенка; зачастую активное напряжение мышц принимают за defanse musculaire. В случаях, когда удается войти в контакт с ребенком, болезненность при пальпации выявляется чаще в области пупка или по всему животу. Пассивного же напряжения и болезненности при пальпации правой подвздошной области не наблюдается. Наиболее надежным методом, позволяющим установить отсутствие указанных симптомов при острых респираторных инфекциях, является осмотр ребенка после клизмы с хлоралгидратом.

Пневмония. При воспалительном процессе в правом легком, а иногда и при левостороннем поражении довольно часто возникают боли в животе, что служит причиной диагностических ошибок.

Трудности дифференциальной диагностики пневмонии с острым аппендицитом обусловлены тем, что при воспалительном процессе в легких отмечается болезненность в правой подвздошной области и даже напряжение мышц живота. Это связано с раздражением межреберных нервов, ветви которых участвуют в иннервации диафрагмы, а также кожи и мышц живота.

В большинстве случаев правильный диагноз можно установить лишь при динамическом наблюдении. При пневмонии обращает на себя внимание вид больного ребенка — он обычно спокоен, выражена одышка, отмечается раздувание крыльев носа, цианоз носо-губного треугольника. Общее состояние ребенка довольно тяжелое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стенки не постоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто выявляется ослабление дыхания на стороне поражения, иногда прослушиваются влажные хрипы. Установить диагноз пневмонии помогают также данные рентгенологического исследования.

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности между острым аппендицитом и пневмонией наблюдаются у детей первых лет жизни. Диагностические ошибки в этом возрасте встречаются в 3 раза чаще, чем в старшей возрастной группе. Это связано с тем, что пневмония у детей младшего возраста протекает крайне тяжело, нередко с развитием деструктивно-гнойных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс. К тому же при этом, как правило, наблюдаются явления пареза кишечника, что вызывает беспокойство ребенка и усугубляет дыхательные нарушения.

Клиническая картина отита некоторыми проявлениями сходна с острым аппендицитом у детей первых лет жизни: обычно ребенок становится беспокойным, капризным, сучит ножками, повышается температура (до 38°С и выше), присоединяется одно-, двукратная рвота. При первичном осмотре ребенка создается впечатление о наличии катастрофы со стороны брюшной полости. При всем сходстве общих симптомов у больного острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболевания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагивают во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при пальпации живот у этих детей мягкий, безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдается. В то же время надавливание на козелок вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях даже при подтвержденном диагнозе отита бывает невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспокойства ребенка и сложности дифференцирования характера мышечного напряжения. В этой ситуации помогает осмотр ребенка в состоянии естественного или медикаментозного сна.

Инвагинация. Несмотря на то что инвагинация является одним из распространенных хирургических заболеваний у детей раннего возраста (главным образом на первом году жизни), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить редко. Это обусловлено двумя причинами. Во-первых, острый аппендицит в грудном возрасте встречается исключительно редко. Во-вторых, инвагинация в большинстве случаев имеет яркую клиническую картину (схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивного мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины. Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у детей в возрасте старше года. Во всех сомнительных случаях решающим для исключения или подтверждения инвагинации является рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей

12 Января в 21:07 4458 0

Трудности диагностики острого аппендицита у детей увеличиваются тем, что многие заболевания детского возраста в начальном проявлении напоминают клиническую картину острого аппендицита. Дифференциальная диагностика у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических, с локализацией в брюшной полости и вне ее маскируются под острый аппендицит.

Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2—6 часов активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, заболевания половых органов у девочек, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями.

Диагностические ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста.

В последние годы выполнено достаточно много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого аппендицита. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможностей дополнительных методов исследования (электротермометрия,тепловидение, электромиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). Безусловно, их использование повышает качество диагностики острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из-за их сложности, неспецифичности и относительно низкой эффективности. Особый интерес вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики острого аппендицита.

Лапароскопия - основной способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, который в сомнительных случаях диагностики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-30, то при лапароскопической уровень ошибок всего лишь 0,5-0,8% и все они носят характер гипердиагностических.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Болезни с которыми дифференцируется аппендицит

Целесообразно сгруппировать те многочисленные заболевания, с которыми приходится считаться педиатру и хирургу при постановке диагноза острого аппендицита.
Первичные перитониты отличаются более бурным началом, рвотой, поносом, высокой температурой, интоксикацией (токсикозом), болезненностью и напряжением мышц всего живота. Благодаря применению сульфаниламидов и антибиотиков первичные перитониты стали относительно редкими.

Вторичные перитониты в анамнезе характеризуются явлениями основного заболевания: пупочного сепсиса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, язвы кишки при брюшном тифе, энтероколите, инвагинации, непроходимости кишечника. Показана лапаротомия с диагностической и лечебной целью.

Острый неспецифический мезаденит может представить весьма большие трудности для дифференцирования. Правильный диагноз нередко устанавливают только в ходе операции. При мезадените общее состояние легче, локализация болей несколько выше, у края правой прямой мышцы живота, слегка перемещается при повороте тела.
Кроме того, почти всегда отмечаются острые катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, нередко — herpes labialis.

Острое воспаление дивертикула Меккеля протекает подобно острому аппендициту, но боли локализуются более медиально. Правильный диагноз обычно выявляется при операции.

Упомянутые выше заболевания. вызывающие вторичный перитонит, в том числе неспецифический мезаденит и дивертикулит, могут не заканчиваться прободением, а затихать, однако, с явлениями раздражения брюшины. Диагноз помогает уточнить данные анамнеза и особенности каждого из этих заболеваний.

Воспаление лимфатических узлов илеоцекального угла неспецифическое, туберкулезное, псевдотуберкулезное (pseudotuberculosis pasteurella) и вирусное, нередко протекает с явлениями, весьма сходными с картиной острого аппендицита. Дифференцировать позволяют анамнез, некоторые отличия клинической картины, а также серологическое исследование.
В случае сомнения показана диагностическая лапаротомия.

Регионарный энтерит (илеит) иногда начинается остро, и тогда его трудно отличить от острого аппендицита. В большинстве случаев начало его подострое или хроническое, с некоторыми отличиями клинического течения и рентгенологических данных.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей отличаются данными анамнеза, клиническим течением, изменениями в моче. Пиелит и пиелонефрит, чаще встречающиеся у девочек, могут сопровождаться болями в животе и рвотой. Однако болезненность локализуется в области почек, в боку и сзади; в моче много лейкоцитов, температура более высокая.

Камни почек вызывают внезапные приступы болей. При расположении камня в правой почке иногда почечную колику принимают за острый аппендицит. Однако характер болей иной, в момент затихания напряжение мышц исчезает, температура нормальная, в моче много свежих эритроцитов.

Наряду с этим боли при мочеиспускании встречаются при аппендикулярном инфильтрате, расположенном в малом тазу, вблизи мочевого пузыря. Опорожнение последнего вызывает боль, наступающую в конце мочеиспускания, когда пузырь максимально сокращается (С. Д. Терновский).
Диагноз аппендицита уточняют ректальным исследованием.

Другие заболевания и аномалии почек и мочеточников, особенно справа, тоже могут дать повод к смешению с острым аппендицитом. Однако в анамнезе имеются определенные указания на патологию мочевыводящих путей, а в моче — пиурия.

Воспалительные заболевания дыхательных путей с участием легочной, реберной и особенно диафрагмальной плевры нередко дают отчетливые симптомы раздражения брюшины, сопровождающиеся рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается при пневмониях и плевропневмониях, особенно нижней доли справа. Участие крыльев носа в акте дыхания, кашель, высокая температура с самого начала, аускультация и перкуссия помогают обнаружить заболевание легкого.

При центральных пневмониях диагноз уточняют рентгенологическим исследованием, однако следует иметь в виду, что начало пневмонии рентгенологически не выявляется.

Боли в животе локализуются выше, чем при аппендиците. Защитное напряжение мышц под рукой врача, если ее спокойно держать на животе ребенка, постепенно (через 1—2 минуты) уменьшается.

Источники: http://extremed.ru/clinicchir/17-detchir/3509-dif-diag-3let, http://medbe.ru/materials/appenditsit/differentsialnaya-diagnostika-ostrogo-appenditsita-u-detey/, http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1548.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

Избранные статьи

Ребенок 5 месяцев засыпает

Иногда речь ребенка далее...

Можно ли делать 3 прививки сразу ребенку

АКДС-вакцина защищает против далее...

Фаринготрахеит лечение у детей

Фаринготрахеит является воспалительным заболеванием трахеи и глотки, вызванным далее...

Эритроциты в крови понижены у ребенка причины

Главная / О чем говорят далее...

Ребенка постоянно воспалены лимфоузлы шее

Вопрос: / 05-05-2013 17:10 далее...

Популярные статьи

Интересно